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一、上半年工作开展情况

1.加大政策宣传，营造人人知晓的良好氛围。医保局自2019年成立以来一直注重医保政策宣传工作，努力让农村老百姓知晓和了解医保政策。以基金监管宣传月、八五普法宣传、异地就医集中宣传月、龙舟赛、旅发大会等特殊时间节点为集中宣传时间，以电视、广播、微信、网站、电子显示屏为宣传手段，以参保缴费、待遇享受、基金安全、经办服务为宣传重点，全面铺开医保政策宣传，扩大医保政策知晓度，营造人人知晓的良好氛围。2022年集中宣传3次，制作短视频3个，发放各类宣传资料2万份，今年我们又印发了各类宣传资料10万份。

2.加大业务培训，让各种政策落实落地。我局高度重视医保经办人员特别是基层医保经办人员的培训工作，通过培训，提升其经办服务能力和服务水平，让各种医保政策在基层真正落实落地。提升本单位经办人员的业务能力。创新设立“医保大讲堂”，定期组织干部职工轮流上讲台，讲业务、讲党课、讲法纪、讲国学；有序组织业务股室人员走出去，到相关县市区经办机构参观学习。提升基层医保经办人员的业务能力。每年集中培训不低于3次，对象为县乡村三级医保经办人员、定点医药机构医保专干、村医等。同时将医保大讲堂对象延伸到基层定点医疗机构，通过集中办班，上门调研等形式，全面解读医保政策，让大家全面熟悉医疗保障政策，减少因政策不熟导致基金损失的情况发生。2022年医保大讲堂业务培训10次，县市区交流学习3次，市级专业培训3次，医保专干跟班轮训12批，85人。

3.加强经办服务，提升医疗保障服务水平。抓窗口经办服务升级。创新推行经办大厅暖心服务制、经办人员培训考评制、经办问题常态会商制、经办风险预警化解制、经办业务质量审核制、经办服务事后回访制等6项机制，创新开展综合柜员制试点，创新开展中层骨干“沉浸式”体验活动，创新开展经办人员红黄牌管理制度等等，精简了办事流程，规范了医保经办服务窗口行为，实现了“前台统一受理、后台分类办理、业务一站式办结”，办结情况群众评价。抓基层经办服务延伸。按照“放管服”的要求，明确下放到乡村的医保经办服务事项，强化乡镇、村（社区）经办服务网络建设。2022年下沉21项，其中乡镇13项，村(社区)4项，乡镇卫生院4项。属于高频办理的7项，极大地方便了群众办事。今年我们将加大县乡村三级医保经办服务一体化建设，下沉医保经办服务28项，打造借母溪、凉水井、太安社区等示范点。抓重点民生实事落实。2022年，省政府将门诊慢特病跨省异地结算列为全省十大民生实事。在市局的指导下，县人民医院、中医院等4家医院先后开展了门诊慢特病跨省异地结算工作，超额完成了市局下达的“年度内完成2家”的工作任务。2023年4月，剩下的5家2级医院也开通了门诊慢特病跨省异地结算工作，2023年5月，全面实现了43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算；实现了乡镇（街道）、村（社区）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务直办或帮办代办全覆盖。超前完成了上级交办的工作任务。抓重点人群的医疗救助。2022年度资助4.45万困难人员参加我县城乡居民医保，其中全额资助的共1.3万人，按50%资助的3.15万人，资助金额920.3万元，确保了档内困难群众100%参保；门诊医疗救助2.9万人次，救助金额360.75万元，住院医疗救助1.37万人次，资助金额1031.6万元。开通了统筹区内异地联网“一站式”结算，困难群众在市内就医产生的基本医疗、大病保险、医疗救助三项待遇均可在定点医院即时结算。

4.加强基金监管，守护好老百姓的看病钱、救命钱。加强日常监管。择优配强基金监管队伍，加强基金监管人员的业务培训，完善和运用智能监管信息系统，加大举报投诉案件的办理，强化基金监管制度建设。2022年立案查处1件群众反映基层医疗机构虚假住院案，拒付医保基金1612元，行政处罚3224元，暂停相关医保业务6个月；立案查处1件个人借证住院骗保案，追回医保基金2600元。加强部门联合监管。2022年3-5月，联合医保、卫健、市场监管等职能部门，在全县范围内开展了打击欺诈骗保“春雷行动”。发现部分定点医药机构存在超限制用药、超物价标准收费、挂床住院、重复收费、内控管理不健全等违规问题。对于问题严重的定点医药机构立案查处。加强重点专科领域专项整治。开展了血液透析专科摸底排查，开展了精神专科医保基金使用情况摸底调查，开展了基因检测报告有关信息摸排，均未发现明显违规问题。2022年共立案27家，结案27家，追回医保基金177万元，行政处罚132万元，没收违法所得101万元，责令3个定点医疗机构暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，暂停2人医疗费用联网结算，构筑了“不想骗、不能骗、不敢骗”新格局，守护好了老百姓的看病钱、救命钱。

二、工作中存在的困难

1.基层经办服务体系有待完善。目前村级医保体系建设不完善，受软硬件、人员素质等因素影响，医保政务服务下沉至基层第一线运作不理想，基本处于帮代办，全县参保对象办事主要集中在县、乡经办服务窗口，服务效能有待提高。

2.医保政策宣传仍需加强。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，变化大。参保患者个人理解的报销政策与实际报销费用不一致，患者心里落差较大，进一步规范医疗机构诊疗行为和加大政策宣传任重而道远。

3.征缴难度逐年加大。医保费用逐年上长，由2008年的10元/人上长到了2023年的350元/人，翻了35倍，老百姓反映强烈，参加医保的积极性明显下降，很多人甚至不愿意参保，征缴难度逐年加大。

4.执法装备不足。我县地域面积广，定点医药机构多，其中定点医疗机构60家，定点药店102家，村级卫生室404家，呈自然分布，最远距离约200公里。县医疗保障局没有配备监管执法用车，日常监管困难，基金安全存在隐患。

⠼/span>⠂༯span>三、下一步工作打算

1.全面提升经办服务能力。明确目标任务。努力争创国家级医保经办示范窗口、真抓实干先进单位。认真践行“中国医保、一生守护”承诺，切实提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。加强队伍建设。领导干部积极开展“走基层，找问题，想办法，促发展”活动、经办大厅“走流程、解难题、优服务”活动、中层骨干“沉浸式”体验活动，积极探索经办人员红黄牌管理制度，努力提升经办业务能力和服务水平。加大政策宣传。明确宣传重点，创新宣传形式，积极运用广播、电视、报刊、网络等渠道，提高宣传效果。

2.严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为。继续加大欺诈骗保打击力度，巩固高压态势，认真开展专项治理工作，加强基金监管信用体系建设。加大对定点医药机构违规案件的查处力度，严厉打击骗取医保基金的违规违法行为。

3.做好2024年参保缴费前期准备工作，确保应保尽保。利用龙舟赛、旅发大会等特殊时间，加大参保缴费工作宣传力度，确保在2023年12月31日前完成省市下达的常住人口95%以上和贫困人口（含监测对象）100%的参保缴费任务，确保2024年城乡居民医保参保人数与今年基本持平。

4.全面从严治党，深化“清廉医保”建设。将从严治党要求贯穿于医保工作全过程，突出管好关键人、关键岗位、关键事，持之以恒规范权力运行，做好干部职工廉政教育，完善内控机制建设，强化廉政风险防控，形成一道道有效的廉政风险“防火墙”。

沅陵县医疗保障局

2023年6月28日